El afiliado deberá suscribir declaraciones
de salud respecto de él y cada uno de los beneficiarios
al incorporarse a la Isapre. Las enfermedades preexistentes
declaradas en este documento, evaluadas y aceptadas por
la Controlaría Médica de la Isapre, serán cubiertas como
mínimo en un 25% de la cobertura del plan de salud contratado
por un período de 18 meses contados desde el primer día
del mes siguiente al de la suscripción del contrato o
incorporación de un nuevo beneficiario. Pasado este período,
la preexistencia será cubierta en su totalidad de acuerdo
al plan contratado.
Las enfermedades preexistentes no declaradas
estarán excluidas de los beneficios contractuales por
el plazo de 5 años contados desde el primer día del
mes siguiente de la suscripción del contrato o incorporación
del beneficiario que se trate. Transcurrido dicho plazo,
la Isapre no estará obligada a otorgar cobertura alguna
por estas enfermedades si demuestra que dichas patologías
requirieron atención médica durante los antedichos cinco
años, con conocimiento del afiliado.
Para que los hijos tengan desde el
nacimiento derecho a recibir todos los beneficios del
plan de salud, debe ser inscrito como nueva carga en el
contrato de salud, antes de cumplir un mes de vida (también
podrá incorporarlo 2 meses antes de la fecha de parto).
De inscribirlo con posterioridad al mes de vida pero antes
de cumplir 90 días, los beneficios regirán a partir de
la fecha de inscripción.
Todo cambio de empleador del afiliado
debe comunicarse a la Isapre, dentro del plazo de 30 días
de producido el hecho.
Para hacer efectivo este trámite debe
concurrir a las oficinas de la Isapre, entregando los
datos de su nuevo empleador, su nueva liquidación de
sueldo o un certificado de renta, para que su cotización
de salud se actualice en los registros de la Isapre,
evitando así la generación de dudas por diferencias
entre el monto pactado y el efectivamente pagado.
Es una obligación del afiliado mantener
informada la dirección actual ya que ésta es la única
forma por la que la Isapre puede mantener una comunicación
efectiva con el afiliado.
Cuando cambie de dirección actualice
sus datos en la página www.isaprefusat.cl. También
puede concurrir a las oficinas de la Isapre para efectuar
este trámite.
Son aquella parte de la sobre cotización
que se genera a favor del cotizante cuando la cotización
legal obligatoria (7%), con el tope respectivo (UF 4,67),
excede el precio del plan pactado
Podrá utilizarlos en cualquiera
de los beneficios contemplados por la ley.
Corresponde a la cotización percibida
por la isapre menos el monto que resulte mayor entre el
precio del plan contratado y la cotización legal para
salud.
Los montos que la isapre perciba por concepto de cotización
en exceso, a diferencia de los excedentes, están afectos
a devolución una vez al año (30 abril ) o
cuando el cotizante los solicite en cualquiera de nuestras
oficinas
Una licencia médica es un documento
que puede ser extendido por un médico, cirujano-dentista
o matrona, mediante el cual el profesional certifica que
un trabajador se encuentra incapacitado temporalmente
para trabajar, prescribiendo reposo total o parcial, por
un lapso de tiempo determinado.
Las licencias médicas
pueden tener su origen en una enfermedad o accidente
común, en la maternidad o en un accidente del trabajo
o enfermedad profesional, de acuerdo a lo cual pueden
ser por alguna de las siguientes causas específicas:
Enfermedad o accidente
común
Prórroga medicina
preventiva
Licencia maternal
pre y postnatal
Enfermedad grave
del hijo menor de un año
Accidente del trabajo
o del trayecto
Enfermedad profesional
Patología del embarazo
Al momento de recibir una licencia, debe
revisar que los antecedentes de su individualización
personal (nombres, apellidos, edad, cédula de identidad,
lugar de reposo, etc) estén correctamente señalados
y que el formulario no tenga ninguna enmienda, y posteriormente
firmar.
Para mayor información dirigirse a Contraloría Medica
ubicado en Zocalo -1 Edificio Intersalud o
al teléfono 743300
¿Cuánto tiempo tengo
para presentar mi licencia medica?
En materia de licencias médicas se
debe distinguir claramente los plazos establecidos para
su presentación, ya que el trabajador y el empleador del
sector privado tiene distinto plazo que el del sector
público
El trabajador dependiente del sector
privado tiene 2 días hábiles, contados desde
la fecha de inicio del reposo otorgado por la licencia
médica.
El trabajador del sector público cuenta
con 3 días hábiles, contados desde la fecha
de inicio del reposo otorgado por la licencia médica.
El trabajador independiente tiene 2 días
hábiles siguientes a la fecha en la cual la licencia
médica haya sido extendida. Por el hecho de no tener
empleador, el trabajador independiente tiene este plazo
para tramitar las licencias médicas ante la Isapre o
Compin (en caso de que esté afiliado a Fonasa).
Y los empleadores, deberán presentar
la licencia médica al Servicio de Salud (Compin) o Isapre
según sea el caso, dentro de los tres días hábiles siguientes
a la fecha de recepción de dicho documento.
Debe hacerla llegar a la entidad
empleadora, ya sea personalmente o a través de un tercero
(en casos excepcionales puede remitirla por correo certificado
o empresa de transporte) dentro del plazo reglamentario
que le corresponda.
En los casos en que el trabajador cotiza
para salud en Fonasa: El empleador debe presentar la
licencia médica en la Compin del Servicio de Salud en
cuyo ámbito de competencia se encuentre ubicado el lugar
de desempeño del trabajador. Excepcionalmente los empleadores
de la Región Metropolitana afiliados a una C.C.A.F.
deben presentar la licencia médica en la Caja a la que
se encuentra afiliada, debiendo la Caja remitirla a
la Compin que corresponda.
· En los casos en que el trabajador
cotiza para salud en una Isapre: El empleador debe presentar
la licencia médica en las oficina de la Isapre de afiliación
del trabajador.
Las licencias médicas se pueden rechazar,
reducir o modificar por causales de orden médico o de
orden jurídico-administrativo.
Causales de orden
médico:
Falta de justificación del reposo porque se considera
que no hay una incapacidad laboral temporal que impida
que el trabajador asista a trabajar, o bien, que habiendo
estado originalmente impedido de ir al trabajo, el reposo
otorgado es excesivo, procediendo que vuelva a trabajar
en una fecha anterior.
Pérdida de la temporalidad de la licencia
médica. La licencia médica tiene por finalidad que el
trabajador haga reposo por un tiempo para que recupere
su salud y vuelva a trabajar. Por ende, corresponde
rechazar las licencias médicas en que se determine que
el trabajador ya no va a estar nuevamente en condiciones
de volver al trabajo. Ello se explica porque la licencia
es un beneficio temporal y no puede usarse indefinidamente
como si fuera una pensión de invalidez.
Causales de orden
jurídico- administrativo:
No tener la calidad
de trabajador dependiente o independiente.
Presentación de
la licencia fuera de plazo por parte del trabajador.
Incumplimiento
del reposo. No se considera incumplimiento del reposo
la concurrencia a exámenes o procedimientos ordenados
por el mismo profesional, lo que deberá acreditarse.
Realización de
trabajos remunerados o no durante el período de
reposo dispuesto en la licencia.
La falsificación
o adulteración de la licencia médica.
La entrega de antecedentes
clínicos falsos o la simulación de enfermedad debidamente
comprobada.
La enmienda de
la licencia (En todo caso en esta situación se puede
obtener una licencia que reemplace la enmendada).
Para mayor información dirigirse a
Contraloría Medica ubicado en Zocalo -1 Edificio Intersalud o al teléfono 743300
Las garantías explícitas en salud,
otorgan a todas las personas el derecho a realizarse el
examen de medicina preventiva. Este se realiza una vez
al año y en distintas etapas de la vida, y tiene por objetivo
detectar a tiempo cualquier enfermedad e impedir su agravamiento
a futuro. Incluye, por ejemplo, test para detectar anomalías
en niños recién nacidos, así como mediciones de colesterol
y presión arterial, entre otras. El examen de medicina
preventiva es gratuito, tanto para el afiliado como para
toda su familia.
Para solicitar su hora puede hacerlo
al Teléfono: 204300
Para mayor información dirigirse a las oficinas
Ges ubicadas en Zocalo -1 Edificio Intersalud o al
Teléfono: 743300
El Auge o GES (Garantías Explícitas
en Salud) es el derecho que otorga la ley a todos los
afiliados del Fonasa e Isapres – y a sus respectivas
cargas-, para ser atendidos en condiciones especiales
que garantizan su acceso, calidad, oportunidad y protección
financiera; en caso de sufrir cualquiera de los
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problemas
de salud definidos por el Ministerio de Salud
Para mayor información dirigirse
a las oficinas Ges ubicadas en Zocalo -1 Edificio Intersalud o al Teléfono: 743300
¿Cuales son los
requisitos para acceder al AUGE / GES?
Ser beneficiario
(a) de Fonasa o Isapre
La enfermedad o
el problema de salud que le afecte debe estar incluido
entre las 56 patologías Ges vigentes.
Cumplir con las
condiciones especiales de edad, estado de salud
u otras,
definidas para cada patología Auge.
Acceder a prestaciones
debidamente prescritas por un profesional de la
salud y que
estén consideradas en el tratamiento garantizado
de cada una de las enfermedades Ges.
Atenderse sólo
en la Red de Prestadores Ges o Auge que determine
el Fonasa o su Isapre, según corresponda.
Los usuarios de Isapres deben solicitar
en su aseguradora una orden de atención Auge y luego
atenderse en la Red de Prestadores que ésta determine.
Sólo de este modo podrá acceder a las garantías Auge,
las que son iguales para el sistema público como privado.
¿Que es el CAEC
/ cobertura adicional de enfermedades catastróficas?
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
-CAEC- es un beneficio adicional al plan complementario
de salud que las Isapres ofrecen a sus afiliados y beneficiarios
y que consiste en el 100% de cobertura para los gastos
de una enfermedad catastrófica, cuando dichos gastos
superen el deducible.
Una enfermedad catastrófica es todo diagnóstico, enfermedad
o patología cuyos copagos -montos a pagar por el afiliado-
sean superiores al deducible que le corresponde pagar
al afiliado o beneficiario.Para que un afiliado o beneficiario
pueda acceder a la CAEC, debe atenderse necesariamente
dentro de la Red de Atención Médica que cada Isapre
pone a su disposición, la cual está integrada por los
prestadores médicos e instituciones que cada Institución
ha dispuesto para el otorgamiento de este beneficio.
Para mayor información dirigirse a las oficinas de
Programas médicos ubicadas en Zocalo -1 Edificio Intersalud o al teléfono 743300
